Criterios de prescipción

Bueno muchos de los que leen este blog se encontraran con que lo que cuento hoy es poco interesante pero para algunos compañeros mios de promoción pueden aportarles algun truco interesante.  La semana pasada acudí a una charla de Hoya en la cual se mencionaron algunas ideas interesantes sobre las que reflexionar.

La primera pregunta que debemos hacernos es ¿cúal es el criterio fundamental a la hora de prescribir una lente oftalmica?. No nos engañemos lo primero que se le dice a un cliente en más de un 50% de las ocasiones es el precio, luego el indice de refracción y en tal caso sería la geometría. En fin deberiamos  cambiar nuestro criterio a la hora de prescribir la lente adecuada, lo criterios serían empezando por el más importante:

1º Geometría: Una geometría más reciente elimina muchas aberraciones, como en el caso de los diseños biasfericos.

2º Índice: es importante en dioptrías mayores de 5. A mayor índice, mayor abbe la imagen menos natural.

3º Prescripción: Normalmente los problemas de inadaptación suelen ser problemas de una elección mala de la geometría que a una mala graduación.

Así que vamos a revisar las distintas geometrias en lentes monofocales:

GEOMETRÍA ESFERICA: Dan mala calidad óptica, últimos diseños de los años 60. Muchos problemas por la aberración de astigmatismo de ejes oblicuos que es el cambio de potencia a alejarnos del centro óptico.

GEOMETRÍA ASFERICA: Son lentes con potencia variable que corrige el astigmatismo de ejes oblicuos.

Lentes monoasfericas: Nulux una superficie esferica y la otra no, NULUX, recomendado para hipermétropes aunque no sería la primera ópción.

Lentes biasfericas: NULUX EP, esta aplanada en las 2 caras, recomendadas en el caso de Miopes y astigmatismos. Ejm: Miope de –5 Mejor un Nulux EP 1,6 que un Hilux 1,67.

Nulux active: Mejor prescipción de hipermetropes, relaja acomodación. Estados acomodativos muy altos y endos. Sin aberraciones laterales un ADD de 0,53. Una adicción de 0,88 ya tiene una aberración mayor en el lateral. La recomendación es de prescribir uso para Hipermétropes latentes altos y un preprebista que por un precio asequible es  mejor esta lente que un progresivo economico. Sobre el montaje se recomienda descentrar 1 mm de la altura. No se recomienda en el caso insuficiencias de convergencia o aquellos pacientes con un LAG muy alto.

PROGRESIVOS.

En una lente progresiva la parte inferior es la suma de el pasillo + 4 mm con la potencia de cerca, en la parte superior normalmente se necesita 10 mm  ( 2 puplias + 2 mm). La altura mínima recomendada de montaje es de 15 mm pero lo  normal es una altura de montaje de 24 mm.

Criterio de prescripción en los progresivos:

Hipermétropes (mayores de 3 dpt): Primero debemos tener en cuenta que en principio una lente positiva se comporta como dos prismas unidos por la base, lo que quiere decir que la luz cuando incide la desvía hacia abajo esto hace que busquen la imagen más nitida en la parte más inferior de la lente por ese motivo se  le recomienda pasillos largos y geometrias duras.

Miopes (mayores de 4,5 dpt). Como en el caso anterior debemos tener en cuenta que una lente negativa se comportan como dos prismas unidos por el vértice, es decir cuando incide la luz la imagen se desvía hacia arriba (o centro) por lo tanto los miopes buscaran la imagen más nítida por las partes centrales de la lente por este motivo se recomiendan en estos casos las geometrías blandas y pasillos cortos.

En los demás casos: En principio serían fáciles de adaptar a cualquier progresivo aunque también dependemos muchos de la geometría anterior.

Por lo que en caso de dudas de que tipo de geometria elegir o en el caso de inadaptaciones de un primer progresivo se recomiendo utilizar el programa de Hoya que recomienda un tipo de diseño mas conveniente para su caso y que suele ser bastante fiable, para eso debemos interpretar el resultado que nos indica, tiene 3 tipos principales de geometías y dos longitudes de pasillo.

Aquí estan:

Geometría clear: es una geometría dura, serian diseños como los lifestyle y white.

Geometría open: es una geometría blanda, serian diseños como el Ide o el summit pro.

Geometría balance: un balance pasillo 14 es el progresivo universal, en este caso el paciente se podría adaptar a cualquier geometría de progresivo.

Ahora tengo que decir que también existen otras recomendaciones para otros casos muy especificicos, en el caso de una adaptación de bifocales a progresivos se recomiendan pasillos cortos y diseños duros como el Summit CD. En el caso de anisometropias se recomiendan pasillos cortos y diseños blandos para compensar las diferencias entre ambos ojos.

En los mecanismos de fabricación de progresivo existen 3 diseños fundamentales. El primer diseño es el estandar con un semiterminado en la cara anterior con la adicción ya tallada y despues un tallado en la parte posterior con la graduación que nosotros queremos, da una lente de buena calidad pero con bastante aberraciones laterales. Dentro de poco saldra un tallado mixto es el TrueForm, es un retallado digital en la parte posterior se talla de forma atorica pero en Freeform (tallado punto por punto), muy parecido a los Comfort Rd de essilor, en teoria se espera que en graduaciones negativas y astigmáticas mejoren su diseño. El Semiterminado de la parte anteiror será la de los SUMMITPRO y CD que han sido geometrias que han funcionado muy bien. El ultimo tallado es el freeform el tallado punto por punto hace que la potencia de cara sea variable y junto al indice de refracción sea la potencia que nosotros queremos este tallado en las dos caras eliminando muchas de las aberraciones a parte de ser una nueva forma de tallar todas las lentes oftalmicas más fiable, precisa y elimina stocks a la larga incluso en monofocales será la forma de fabricación.

Ahora vamos a repasar los datos necesarios para ordenar la fabricación de un progresivo free-form al ser más precisos también se necesitan una serie de datos para que el resultado sea más individualizado, son unos datos morfologicos: Distancia al vértice corneal: 14 mm, Potencias altas. 12-16 6 mm: 6 D variación 0,25 D. Angulo Pantoscopico: Importante para Cerca: 5º – 10 º. Curvatura de la montura: Entre 3º y 5º. Refracción: sobre todo de cerca. Distancia de lectura de cerca: normalmente 40 pero existen casos a tener en cuenta. Ahora cada vez más en las lentes free-form de ultima generación se tiene en cuenta la lente previa progresiva pero un dato importante es la satisfacción del cliente sobre los 6 primeros meses de uso de la lente anterior. Y por ultimo también cada vez más se tiene en cuenta las necesidades según el estilo de vida del paciente.

Un dato importante es el montaje de estos lentes, en el caso de las lentes  free-form se recomienda montar 1 mm por debajo de su altura de pupila.

OCUPACIONALES.

Normalmente las inadaptaciones de los ocupacionales son en mayoría de los casos por la determinación de la distancia media del paciente. Si se hace una buena graduación la distancia de trabajo debe dar una lente que no tiene aberraciones laterales,  con lo cual los problemas de adaptación serian casi los mismos que en un monofocal, pero desgraciadamente esta tasa de inadaptaciones es mucho más alta. Por eso es muy importante para que la lente sea totalmente optima a las necesidades del paciente debemos considerar una serie de factores:

Tamaño pupilar: En hipermétropes las pupilas suelen ser pequeñas y este diámetro menor hace un efecto estenopeico y mejora la AV y reduce el positivo que se debe prescribir. En miopes medios las pupilas son de un diametro medio con lo que aumenta la profundidad de foco lo que hace que se necesite aumentar el positivo a prescribir. A la edad de la presbicia aparecen las aberraciones de la cornea y cristalino, estas aberraciones disminuyen  la AV pero mejora la acomodación. La condición de iluminación es muy importante en la graduación de la distancia intermedia, una iluminación alta aumenta la sensibilidad al contraste por eso es importante graduar a media distancia con las mismas condiciones ambientales de uso que el paciente en su vida diaria.

Addpower: No es un progresivo ocupacional pero da mayor profundidad de campo, tiene una regresión de -0,75 dioptrias, dependiendo de las graduaciones puede ser una opción interesante.

Nulux active: Es útil para presbitas incipientes pero depende mucho del rango de adicción.

Workstyle y Hilux Tact: El primero es tallado freeform. Normalmente se recomienda pedir el de 400. La altura mínima de montaje es de  17 mm. Y saber como funciona el ocupacional en el de 400 en el centro de la progresión lleva el 40 % de la adicción y en el 200 en el centro de la progresión es el 40% + 0,5 dpt. Esto es muy importante para calcular la graduación intermedia.

En el caso que vemos aquí en una distancia intermedia que nuestra graduación es 1, en las lentes ocupacionales de Hoya las lentes de 400 tienen en la cruz de montaje el 40 % de la adicción, así que tendríamos que poner 1 dpt. pero claro al ser el 40 % en la parte inferior seria el 100 % con lo que tendríamos en esa lente una adicción de 2,5 dioptrias. En el caso de una de 200 en la cruz de montaje el sería la potencia 40 % + 0,5 dióptrias con lo que si en nuestra intermedia sería de 1 dpt, en la parte inferior tendríamos una adicción de 1,25 dióptrias. Como vemos es muy importante ya que esta lente al cliente le sería inútil. Otras opciones serian un Nulux active con la graduación intermedia y la adicción de 0,88 dpt y quizás la mejor opción seria una Addpower con la graduación de cerca y una degresión de -0,75 dtp, aunque estas lentes tienen el inconveniente de no corregir el astigmatismo

Bien resumiendo hemos visto que las nuevas geometrías son el futuro en la óptica oftalmica al menos en estos últimos años de momento no se han avanzado en materiales con indices de refracción altos con un abbe más o menos aceptable y los antirreflejantes con cada vez menor residual, de momento es complicado. Ahora mismo se tiende en una individualización de la geometría de la lente para adaptarse a las necesidades del paciente con lo cual debe ser un criterio importante a la hora de prescribir la lente.

Bueno espero que esta pueda ser útil a alguien, al resto que no entiende nada pues paciencia. Un saludo a tod@s.